Zasady refundacji NFZ wyrobów po operacji piersi od 1 stycznia 2024

NFZ zapewnia dofinansowanie wyrobów medycznych dla kobiet po operacji piersi na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. 2023 poz. 2461 z późn. zm.).

 

Aktualizacja (1 stycznia 2024) informacji o sposobie uzyskiwania i realizacji zleceń na wyroby medyczne dla kobiet po operacji piersi w ramach leczenia raka piersi, wadami rozwojowymi i urazami piersi

ZAWARTOŚĆ ARTYKUŁU

W celu ułatwienia zrozumienia najnowszych regulacji, odwołujemy się w niniejszym artykule do pytań zadanych przez nasze Klientki. Poniżej można znaleźć odpowiedzi na problemy:

 

  1. Jakie wyroby podlegają refundacji?
  2. Kto może skorzystać z refundacji?
  3. Jak uzyskać zlecenie?
  4. Czy zlecenie musi być potwierdzone w NFZ?
  5. Jak zrealizować zlecenie?
  6. Jak długo zlecenie pozostaje ważne?
  7. Jaka jest wysokość refundacji NFZ i co ile można z niej korzystać?
  8. W jaki sposób odebrać protezę wielowarstwową?
  9. Tabela podsumowująca najnowsze regulacje
  10. Czym różni się proteza jednowarstwowa od wielowarstwowej?
  11. Dodatkowe uprawnienia i możliwości finansowania
    - Pacjenci z orzeczeniem 47DN, 47ZN i 47ZND
     - Zmiany w stanie fizycznym
     - Dofinansowanie PFRON (PCPR /MOPS)
     - Inne, dodatkowe źródła finansowania

 

  Ulotka informacyjna o refundacji dla Pacjentek - do pobrania

1. Jakie wyroby podlegają refundacji?

Do końca 2023 roku refundacji podlegały tylko protezy piersi.
Najnowsze Rozporządzenie wprowadza możliwość dofinansowania wyrobów z dodatkowych kategorii. Od 1 stycznia 2024 istnieje opcja uzyskania refundacji na:
  • protezę piersi,
  • biustonosz pooperacyjny lub do protez piersi,
  • gorset (biustonosz) kompresyjny,
  • pas kompresyjny.

2. Kto może skorzystać z refundacji?

Każdej pacjentce spełniającej kryteria przyznawania i posiadającej aktualne ubezpieczenie zdrowotne przysługuje refundacja (dofinansowanie NFZ) na wyroby medyczne.

W najnowszym Rozporządzeniu precyzyjnie określono kryteria przyznawania dla każdego wyrobu. 
 
Z refundacji protezy piersi lub biustonosza pooperacyjnego lub do protezy piersi może zatem skorzystać pacjentka po operacyjnym leczeniu raka piersi (np. po mastektomii, operacji oszczędzającej), osoba z wadami rozwojowymi jak np. Zespół Polanda, jak i asymetrią piersi wynikającą z wad układu kostnego, mięśniowego, gruczołu piersiowego, a także powstałą poprzez uraz (np. poparzenie w dzieciństwie, wypadek samochodowy). 
 
Pacjentki, które poddały się rekonstrukcji piersi po mastektomii piersi z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub rekonstrukcji piersi w przypadku wad rozwojowych lub urazów, mogą skorzystać z jednorazowej refundacji gorsetu (biustonosza) kompresyjnego i pasa kompresyjnego.
 
Wachlarz schorzeń w przypadku których istnieje możliwość skorzystania z refundacji jest dość szeroki:

 

  Przykłady chorób piersi w klasyfikacji ICD-10 - do pobrania


3. Jak uzyskać zlecenie?

Uzyskanie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne możliwe jest u lekarza posiadającego odpowiednie uprawnienia. Rozporządzenie określa osoby uprawnione do wystawienia każdego rodzaju wyrobu. Może to być np. chirurg onkolog, onkolog kliniczny, fizjoterapeuta, specjalista fizjoterapii, rehabilitant, lekarz medycyny rodzinnej oraz POZ. 
 
Podczas wizyty należy poprosić lekarza o wystawienie zleceń (każdy wyrób wystawiany jest na osobnym zleceniu). Mają one formę elektroniczną tzn. e-zlecenie (lekarz może również udostępnić pacjentowi wydruk). Pierwsze zlecenia są na ogół wystawiane przez lekarza prowadzącego leczenie podczas wypisu ze szpitala, po kolejne zlecenia można udać się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – POZ lub innej specjalizacji. Pełną informację na temat osób uprawnionych do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne zamieściliśmy w tabeli w dalszej części artykułu.

Jeśli obawiasz się, że Twój lekarz może mieć trudność z wystawieniem zlecenia, pobierz i weź z sobą na wizytę poniższą instrukcję.

 

 Wzór wystawienia zlecenia w systemie e-ZWM dla lekarza - do druku

4. Czy zlecenie musi być potwierdzone w NFZ?

Potwierdzenie zlecenia odbywa się w trakcie wizyty u lekarza. Aktywne e-zlecenie posiada 19-znakowy unikalny numer identyfikacyjny nadany przez NFZ. W trakcie wizyty zapytaj lekarza, czy Twoje uprawnienia do uzyskania refundacji zostały pozytywnie zweryfikowane w systemie NFZ.
 
W przypadku niezweryfikowania uprawnień przez lekarza lub weryfikacji negatywnej (należy zapoznać się z powodem odmowy), konieczny jest kontakt z NFZ. Zlecenie można przekazać do dowolnie wybranego oddziału NFZ poprzez e-mail lub podjąć próbę telefonicznego wyjaśnienia sytuacji.
 
Dane kontaktowe do mazowieckiego oddziału NFZ:
Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ w Warszawie
ul. Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa
Mail: kancelaria@nfz-warszawa.pl
Telefon: 22 279 76 60 (dział potwierdzania zleceń na wyroby medyczne)

5. Jak zrealizować zlecenie?

Realizacja zlecenia w sklepie medycznym odbywa się na tej samej zasadzenie co realizacja e-recepty. Z drukiem zlecenia lub samym numerem identyfikacyjnym i numerem PESEL/PINem należy udać się do wybranego sklepu medycznego, gdzie personel pomoże w doborze protezy/nakładki i biustonosza lub odzieży kompresyjnej zgodnie z potrzebami kobiety. 

6. Jak długo zlecenie pozostaje ważne?

Zlecenie jest ważne rok od daty jego wystawienia.
 
Nie warto zwlekać z odbiorem produktu z nowego zlecenia, gdyż okres pomiędzy możliwością skorzystania z refundacji protezy piersi / biustonosza pooperacyjnego lub do protezy piersi liczony jest od daty realizacji, a nie wystawienia zlecenia.

7. Jaka jest wysokość refundacji NFZ i co ile można z niej korzystać?

Limity oraz okresy użytkowania na poszczególne wyroby medyczne określa najnowsze Rozporządzenie. Z refundacji protezy piersi można skorzystać raz na dwa lata, jej wysokość to 350 zł w przypadku protezy jednowarstwowej lub 450 zł w przypadku protezy wielowarstwowej. Z dofinansowania na biustonosz pooperacyjny lub do protezy piersi można skorzystać raz w roku, wynosi ono 120 zł. W przypadku gorsetu (biustonosza) kompresyjnego oraz pasa kompresyjnego refundacja przysługuje jednorazowo po operacji i wynosi odpowiednio 300 zł i 120 zł. 
 
Ważną zmianą jest udział własny Pacjentki w kosztach. Od 1 stycznia 2024 dopłata osoby dorosłej do refundowanego wyrobu wynosi 10%. Decydując się na zakup produktu droższego, powyżej limitu, Pacjentka dopłaca 10% z limitu oraz różnicę pomiędzy limitem, a ceną produktu.

 

Przykład 1:
Wielowarstwowa proteza Natura Light 2S: 450 zł (rekomendowana cena brutto)
Limit na wyrób: 450 zł
Dopłata Pacjentki: 450 zł – 450 zł +(10% x 450 zł) = 0 zł +45 zł = 45 zł

Przykład 2:
Wielowarstwowa proteza z linii Energy: 600 zł (rekomendowana cena brutto)
Limit na wyrób: 450 zł
Dopłata Pacjentki: 600 zł – 450 zł + (10% x 450 zł) = 150 zł + 45 zł = 195 zł

Przykład 3:
Biustonosz pooperacyjny lub do protezy piersi Isadora SB: 200 zł (rekomendowana cena brutto)
Limit na wyrób: 120 zł
Dopłata Pacjentki: 200 zł – 120 + (10% x 120 zł) = 80 zł + 12 zł = 92 zł

Przykład 4:
Biustonosz (gorset) kompresyjny Leyla ZIP-ST-LOW: 340 zł (rekomendowana cena brutto)
Limit na wyrób: 300 zł
Dopłata Pacjentki: 340zł – 300 + (10% x 300 zł) = 40 zł + 30 zł = 70 zł

Przykład 5:
Pas kompresyjny Compression Belt: 120 zł (rekomendowana cena brutto)
Limit na wyrób: 120 zł
Dopłata Pacjentki: 120zł – 120 + (10% x 120 zł) = 0 zł + 12 zł = 12 zł

Warto zaznaczyć, iż refundacja na protezę piersi przyznawana jest na każdą operowaną stronę klatki piersiowej osobno, zaś dofinansowanie na biustonosz pooperacyjny oraz gorset i pas kompresyjny realizowane jest bez uwzględnienia stronności (Pacjentce przysługuje więc maksymalnie jedna sztuka wyrobu nawet gdy operowane były obie piersi).

8. W jaki sposób odebrać protezę wielowarstwową?

Wybór protezy jedno- lub wielowarstwowej następuje na etapie realizacji, a nie wystawiania zlecenia. Lekarz decyduje o rodzaju dobieranego wyrobu, a jedynie o tym czy Pacjentka potrzebuje danego asortymentu. W trakcie wizyty w sklepie medycznym personel zaproponuje dostępne rozwiązania. Kluczowym decydentem jest kobieta, która wybiera rodzaj zaopatrzenia zgodnie ze swoimi potrzebami.

9. Tabela podsumowująca najnowsze regulacje

Wyrób medyczny

 Kod NFZ do wystawienia zlecenia

Osoby uprawnione

Kryteria przyznawania

Okres użytkowania

 Limit

 Dopłata pacjenta

 Proteza piersi

 Z.01.01.00 - dorośli
Z.01.01.01 - dzieci

 CHI OGÓL, CHI ONKO, FIZJO, FIZJO SPEC, GIN, GIN ONKO, MED RODZ, ONKO KLIN, PEDIA, POZ, RADIO ONKO, REHA

 operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy

 raz na dwa lata

 350 zł - jednowarstwowa
450 zł - wielowarstwowa

 10% - dorośli
0% - dzieci

 Biustonosz pooperacyjny lub do protezy piersi

Z.01.02.00 - dorośli
Z.01.02.01 - dzieci

raz na rok 

120 zł 

 10% - dorośli
0% - dzieci

 Gorset (biustonosz) kompresyjnyN.16.01 ANGIO, CHI NACZ, CHI ONKO, FIZJO, FIZJO SPEC, PALI HOSP, MED RODZ, ONKO KLIN, POZ, REHA
Rekonstrukcja piersi:
1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera
2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów 		 jednorazowo300 zł 10% 
 Pas kompresyjnyN.16.02  jednorazowo120 zł 10%

 


10. Czym różni się proteza jednowarstwowa od wielowarstwowej?

Podstawowymi kryteriami różnicującym protezy jest ich budowa i zastosowane technologie.

Proteza jednowarstwowa to podstawowy wyrób mający na celu zaspokoić potrzebę symetryzacji klatki piersiowej.

Proteza wielowarstwowa to proteza, która prócz uzupełnienia ubytku, swoimi dodatkowymi funkcjami ma na celu zadziałać profilaktycznie lub terapeutycznie na skutki uboczne leczenia raka piersi lub powstałe w wyniku wad rozwojowych lub urazu. Proteza wielowarstwowa m.in. wspiera przy obrzęku limfatycznym, problemach z regulacją temperatury, nadwrażliwości skóry, zwłóknieniu tkanek, patologicznym bliznowaceniu, osteoporozie, nieprawidłowym funkcjonowaniu układu mięśniowo-szkieletowego, wahaniach wagi, dużych nierównościach klatki piersiowej, dużym biuście, problemach związanych z brakiem akceptacji własnego wyglądu ciała.

11. Dodatkowe uprawnienia i możliwości finansowania

Pacjenci z orzeczeniem 47DN, 47ZN i 47ZND

Osoby z dodatkowymi orzeczeniami są uprawnione do nielimitowanego ilościowo i czasowo zaopatrzenia w wyroby medyczne. Wedle przepisów „szczególne uprawnienia” oznaczają dodatkową możliwość odbioru wyrobów medycznych, natomiast Pacjentki nadal (tak jak wszyscy świadczeniobiorcy) realizują zlecenie na zasadach ogólnych. Muszą więc spełniać kryteria zdrowotne i korzystać z refundacji wyrobów im przypisanych wedle przepisów, z zachowaniem wszystkich zasad (np. limitu cenowego, udziału własnego). Osoba uprawniona do wystawienia zlecenia każdorazowo decyduje o ilości i częstotliwości zaopatrzenia w wyroby medyczne biorąc pod uwagę stan zdrowia Pacjentki.

Pacjentkami uprawnionymi do odbioru większej ilości wyrobów lub ich odbioru przed upływem okresu użytkowania są:
  • dzieci do 18 r. życia od urodzenia z ciężkimi i nieodwracalnymi  upośledzeniami albo nieuleczalnymi chorobami zagrażającymi życiu - spełniające kryteria z Ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz.U. z 2016 r. poz.1860) – 47DN,
  • dzieci do 16 r. życia -  z niepełnosprawnością i wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji – na podstawie Ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2018 r. poz. 1532) – 47ZND,
  • osoby od 16 r. życia ze znacznym stopniem niepełnosprawności na podstawie Ustawy z dnia 9 maja 2018 r. o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (Dz.U. z 2018 r. poz. 932) – 47ZD.
Aby skorzystać z uprawnień 47ZND i 47ZN należy zgłosić się do lekarza uprawnionego do wystawiania zlecenia z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności lub z legitymacją osoby niepełnosprawnej z wpisanym na niej znacznym stopniem niepełnosprawności, a w przypadku 47DN z zaświadczeniem dot. spełnienia przez dziecko kryteriów „ustawy za życiem” wydanym przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz wystawi zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze i wpisze w nie kod uprawnienia dodatkowego.

 

Zmiany w stanie fizycznym

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. 2023 poz. 2461 z późn. zm.) podtrzymano, iż w przypadku refundacji protez piersi skróceniu może ulec okres ich użytkowania. Dotyczy to poniższych kryteriów:

  • u osób dorosłych w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane, 
  • u dzieci do 18. roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku:
    - zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
    - rehabilitacji, 
     - rozwoju fizycznego.

Wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne zgodne z kryteriami przyznawania tego wyrobu.

Zmiany w „Podstawowych kryteriach przyznawania wyrobów medycznych” pozwalają na wcześniejszy (niż po upływie 2 lat) odbiór nowej protezy piersi w momencie gdy zmianie ulegają warunki fizyczne osoby. Może się tak zdarzyć gdy np. kobieta była ponownie operowana, zmieniła swoją wagę, nastąpiły zmiany w anatomii w wyniku dalszego leczenia. W przypadku chęci skorzystania z tych uprawnień należy ponownie udać się do lekarza uprawnionego do wystawienia zlecenia. 

Dofinansowanie PCPR /MOPS /PFRON

Dla osób z niepełnosprawnością przewidziano możliwość ubiegania się w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR) czy też w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej (MOPS) o dofinansowanie do zakupu niezbędnego zaopatrzenia ze środków PFRON.
Po szczegółowe informacje dotyczące zasad ubiegania się o dofinansowanie oraz maksymalnych kwot dofinansowania należy udać się do PCPR, MOPS w miejscu zamieszkania, ponieważ poszczególne ośrodki mogą ustalać dodatkowe kryteria. Zachęcamy do zapoznania się z informacją PFRON dotyczącą dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny. 

PCPR określa terminy składania i rozpatrywania wniosków w ciągu danego roku. Warunkiem uzyskania dofinansowania jest posiadanie orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność oraz spełnienie kryterium dochodowego. Aktualne kwoty można znaleźć m.in. na stronach internetowych PCPR lub Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Zgodnie z wyżej wymienionymi przepisami, wysokość dofinansowania do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o jakie można się starać w PCPR, wynosi:
  • do 100 % udziału własnego osoby z niepełnosprawnością w limicie ceny NFZ,
  • do 150 % sumy limitu na dany sprzęt, wyznaczonego przez NFZ oraz udziału własnego jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.
Wnioski rozpatrywane są do wyczerpania środków przewidzianych na ten cel, po przekazaniu funduszy z PFRON. Wnioski do dofinansowanie można składać on-line korzystając z Systemu Obsługi Wsparcia.
Po więcej informacji zajrzyj na stronę PFRON.
 

Inne, dodatkowe źródła finansowania

  • Jeśli osoba pozostaje czynna zawodowo, warto dowiedzieć się czy zakład pracy posiada Fundusz Świadczeń Pracowniczych. Być może pracodawca będzie mógł wesprzeć swojego pracownika w potrzebie.
  • Niektóre osoby zakładają subkonto w fundacji wspierającej pacjentów onkologicznych. Rodzina i przyjaciele mogą wtedy przekazać 1% swojego podatku. 
  • Wydatek poniesiony na zakup protezy lub biustonosza pooperacyjnego lub do protez piesi oraz odzieży kompresyjnej można rozliczyć w rocznym zeznaniu podatkowym PIT. Szczegółowe informacje na temat Ulgi rehabilitacyjnej można znaleźć na stronie PIT.pl
  • Wiele osób posiada również prywatne ubezpieczenie na życie. Często o nim zapominamy, lecz w wielu przypadkach daje ono możliwość zwrotu środków poniesionych na rehabilitację oraz przedmioty ortopedyczne.